BOUKEN-CLUB入会登録書　　　　　　　

すべて記入してこのページをコピーしてメール又はＦＡＸで送信して下さい。
登録用紙はメールでもＦＡＸでもどちらで送信してもかまいませんが、赤字以外は必ず記載していないと登録できません。

氏名：(　　　　　　　　　　　　　　　)　生年月日：(　　　　　　　　　　 　　)　血液型：( 　　　）

性別：男・女　　携帯ﾒｰﾙ（　　　　　　　　　　　　　　　　）ﾊﾟｿｺﾝﾒｰﾙ（　　　　　　　　　　　　　　　 ）

（〒　　　　　　　　　）住所：( 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

自宅TEL:（　　　　　　　　　　　　　) 携帯TEL：(　　　　　　　　　　　　　) FAX：( 　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　アンケートにお答え下さい。　）　

どちらの採集会に登録されますか？　（　オオクワガタ採集会　　・　　親子採集会　）

親子採集会の場合の参加人数と詳細
　　名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録者との続柄　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　性別　　　　　　血液型
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　（　　　　　　　　　　　　　)　　（　　　　　　　　　　　　　　）　　（　　　　　）　　　（　　　　　　）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　（　　　　　　　　　　　　　)　　（　　　　　　　　　　　　　　）　　（　　　　　）　　　（　　　　　　）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　（　　　　　　　　　　　　　)　　（　　　　　　　　　　　　　　）　　（　　　　　）　　　（　　　　　　）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　（　　　　　　　　　　　　　)　　（　　　　　　　　　　　　　　）　　（　　　　　）　　　（　　　　　　）
今、どれぐらいの数をブリードしていますか？　　（　　　　　　　　　　　　ペア程　）

今、あなたがブリードしたい生体を教えて下さい。
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

あなたのブリードキャリアを教えて下さい。　　（　　　　　　　　　　　　年程　　）

今までに採集に行ったことが何回有りますか？　　（　　　　　　　　　　　　回程　）

その採集はどういう採集ですか？　樹液採集（　　　）回程・朽木割採集　　　回程・その他（　　　　　　　　　　　　　　）

今までに採集した生体の種類を教えて下さい。
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

あなたが採集したい生体を教えて下さい。　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　その理由は　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

あなたは朽木割採集と樹液採集とどちらを希望したいですか？
　　朽木割採集　　・　　樹液採集　　・　　楽しければどちらでもいい

最後に採集に行くにあたり、ケガ等の際に必要のため、なにか持病をお持ちの方は病名を教えて下さい。
ちなみに私はB型肝炎をわずらっていまして現在も通院しています。
さしつかえなければで結構ですよ。
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

大変ありがとうございました。

※プリントアウトしＦＡＸ又は郵送するか、メールで送信して下さい。
　送り先はアクセスページを見て下さい。